学

生

本

人

基

本

情

况

姓名

性别

出生

年月

民族

身份证号码

政治

面貌

入学前户口所在地

学院

专业

班级

在校联系

电话

家庭

电话

学号

历年获资助情况

家庭人口

人均收入

元/年

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由

申请原因：

建档立卡□建档立卡编号：

城乡低保家庭□低保证编号：

特困救助供养□特困救助供养证编号：

残疾人□残疾证编号：

患重特大疾病□ 遭受自然灾害□遭受意外事故□孤儿□烈士子女□

其它特殊原因□具体原因：

（符合选项用“√”标注，并在具体原因中详述）

学生签字：年月日

民

主

评

议

推

荐

档

次

A、家庭经济一般困难□

陈述理由

评议小组组长签字：

年月日  

B、家庭经济困难□

C、家庭经济特殊困难□

D、家庭经济不困难□

认

定

决

定

二级学院意见

经评议小组推荐、本院认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为：

。  

小组组长签字：

年月日

学校学生资助管理机构

意见

经学生所在院提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。  

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）